Grupo de Trabajo de Hipnosis Psicológica

Resumen del seminario EL MITO DE LOS ANTIDEPRESIVOS impartido EL 11 de abril de 2011 por Irving Kirsch Ph.D.[1], en el Máster Oficial de Avances en Investigación y Tratamientos en Psicopatología y Salud, Facultat de Psicologia, Universitat de València (España). Revisado y autorizado por el autor del seminario, y por la Dirección del máster. Redactado por Dña. Adelaida González Pérez (Universitat de València).

El poder del efecto placebo

 

Existen diferentes nociones acerca del efecto placebo. La noción que implica que el placebo “no hace nada” es inadecuada. Una segunda noción  considera al efecto placebo como un tratamiento no específico. Sin embargo, el efecto placebo afecta a una gran variedad de variables específicas de salud, como por ejemplo: dolor, presión arterial, frecuencia cardíaca, ansiedad, etc. Por lo que existen muchos efectos específicos del placebo, como ocurre con los efectos relacionados de los fármacos. De hecho, el efecto placebo puede revertir los efectos de alguna medicación. Parece ser que más bien el efecto placebo, cuando se da, funciona como un tratamiento específico. En este sentido, Kirsch et al. (2008) publicaron un meta-análisis de una gran repercusión en la prensa, del que se extrajeron las siguientes conclusiones: los diferentes fármacos antidepresivos  sólo han demostrado unos beneficios modestos cuando se les compara con el tratamiento placebo en la eficacia para reducir la depresión. Además,cuando se incluyen los datos de los ensayos no publicados, los beneficios caen por debajo del criterio aceptable de significación clínica.

 

Características relacionadas con la eficacia en el efecto placebo:

Además del efecto placebo, también existe el llamado  efecto nocebo, considerado el  “hermano gemelo malvado” del efecto placebo. Este efecto (al igual que el placebo) puede ser muy grande. En ambos (placebo y nocebo) su magnitud depende de una serie de variables como el color de la pastilla (por ejemplo, roja es mejor para estimular y azul para dormir), la frecuencia diaria en tomar la pastilla (cuantas más veces, más efecto), la creencia personal acerca de su eficacia (cuanto más eficaz crea la persona que es el tratamiento, más fuerza tendrá este efecto),  elprecio de la pastilla (cuanto más caro es el tratamiento, más eficaz), el formato de presentación (por ejemplo, si viene en cápsula es más eficaz que si viene en pastilla), la condición o tratamiento que se le da a la enfermedad (cuanto más importancia se le da a la enfermedad, más potente será el efecto), etc.

 

Teorías acerca del Efecto Placebo:

Básicamente existen tres teorías que explican el efecto placebo: la teoría del Condicionamiento Clásico, la teoría de Expectativa de Respuesta, y la teoría de la Relación Terapéutica. La teoría del Condicionamiento Clásico asume que las pastillas se asocian a reducción de malestar, y en sí mismas se van convirtiendo en estímulos condicionados de la respuesta de alivio. La teoría de Expectativa de Respuesta defiende que una función básica del cerebro es anticipar el futuro. Por lo tanto, nuestro comportamiento estará en función de aquello que esperamos que ocurra. Algunas de las funciones del cerebro son: anticipar eventos, ajustar el comportamiento y reducir la ambigüedad. Existen dos tipos de expectativas, las expectativas de estímulo (por ejemplo, me llevo el paraguas por si llueve), y las expectativas de respuesta (por ejemplo, espero que esto me vaya a doler, y me comportaré como tal), siendo éstas últimas auto-confirmatorias. Según esta teoría, existe una interacción entre lo que uno espera y el estímulo objetivo (por ejemplo, entre el dolor esperado y el dolor real). Por lo que el condicionamiento clásico se considera también una forma de manipular las expectativas.

La teoría de la Relación Terapéutica  explica que el efecto placebo lo provoca la relación terapéutica, es decir, el sentirse escuchado, comprendido, y sentir que hay esperanza en el alivio o curación.

De las tres teorías, la de expectativas de respuesta es la que tiene más investigación confirmatoria sobre su potencia para generar efecto placebo.

 

Meta-análisis de los ensayos publicados

Kirsch mostró estudios y datos de los que se extrajeron algunas conclusiones: gran parte del beneficio terapéutico de los antidepresivos, en realidad, se deriva del efecto placebo, pues mostró datos que indican  todos (tricíclicos, ISRS, otros antidepresivos y otros tipos de medicamentos) tienen una eficacia similar. También mostró información que indica que no hay relación entre la dosis del fármaco y su efecto. Y que el efecto del fármaco antidepresivo era de un 18% superior respecto al placebo. Además, indicó que el 40% de los datos de los estudios de ensayo clínico realizados no eran publicados. Cuando se consideraban  todos los estudios realizados, cuyos datos están en poder de esta agencia, la magnitud de la Mean HRSD Difference entre el fármaco y el placebo era de 1,8 puntos, cuando tendría que haber sido de al menos 3 puntos, para poder haber sido considerada una diferencia clínica significativa. Además, se planteó que existe la posibilidad de que el aparente efecto del medicamento (el 25% de la respuesta a los fármacos) fuese en realidad un efecto placebo potenciado, pues el paciente que está en un ensayo de doble ciego sabe en qué grupo está, si experimenta lo efectos secundarios descritos en el consentimiento informado.

Kirsch también mostró  que es un mito la idea de que, si se diera el antidepresivo adecuado para cada paciente, realmente sería más eficaz que el placebo. Sin embargo, se ha comprobado que,  al margen de que los antidepresivos incrementen o reduzcan  la serotonina en el cerebro, tienen un efecto similar. También se constata que la eficacia de los antidepresivos, clínicamente no superior al placebo, no está relacionada con la severidad de la depresión.

 

 

Los antidepresivos inducen depresión

Kirsch presentó estudios que muestran que, a largo plazo, los antidepresivos pueden provocar una vulnerabilidad biológica a la depresión. Y además de tener múltiples efectos secundarios (como por ejemplo: disfunción sexual, dolor de cabeza, insomnio, diarrea, náuseas, vómitos, anorexia, hemorragias, olvidos, convulsiones, pánico, etc.), generan síntomas de abstinencia cuando se eliminan (como por ejemplo: tristeza, irritabilidad, ansiedad, agitación, insomnio, etc.), e incrementan el riesgo de suicidio en niños y adultos jóvenes.

Por otra parte, se han hecho estudios acerca la eficacia de otras alternativas terapéuticas que no implican antidepresivos, incluidas las terapias alternativas, como por ejemplo, la acupuntura, el entrenamiento en relajación y el ejercicio físico.  Las conclusiones acerca de los efectos del ejercicio físico se pueden considerar muy importantes. En un estudio, el ejercicio se vio que era eficaz contra la depresión en un 70%, mientras que los antidepresivos ISRS tenían un 48% de eficacia. Y lo que es aún más llamativo, el ejercicio, en combinación con los antidepresivos, resultó ser un tratamiento eficaz sólo en un 45%. Por ello, Kirsch nos invitó a preguntarnos si los antidepresivos son inhibidores de los beneficios del ejercicio… Posiblemente sí. También nos planteó la posibilidad de que el ejercicio fuese  un placebo. Si éste fuera el caso, los efectos secundarios del ejercicio, no obstante,  serían  beneficiosos para el organismo, no así los efectos secundarios de los antidepresivos.  Precisamente ésta es una de las principales ventajas del placebo, que no suele tener efectos secundarios, o son muy reducidos, a diferencia de los medicamentos. Sin embargo, Kirsch no es partidario de dar placebos a los pacientes, pues implica tener que mentirles. Y en este sentido, indicó que el debate sobre si describir en los prospectos de los fármacos sus efectos secundarios, lo que provoca un incremento de éstos debido al efecto nocebo, sigue abierto y no parece tener una resolución fácil.

Finalmente, Kirsch abogó por el uso generalizado de aquellas psicoterapias que ya han mostrado ser eficaces para reducir la depresión, y cuyos efectos a largo plazo son mejores que los de los antidepresivos, sin generar sus efectos secundarios[2].

Para ampliar información sobre este tema es de obligada lectura el siguiente libro: Kirsch, I. (2009). The emperor’s new drugs. Exploding antidepressant myth. London: The Bodley Head.